人生の最終段階における医療・ケアの指針
１．基本方針
当院では、人生の最終段階を迎える患者がその人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」などの内容を踏まえ、多職種から構成される医療・ケアチーム（以下「チーム」）で患者とその家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、可能な限り患者本人の意思決定を尊重して医療・ケアを提供することに努める。
２．人生の最終段階の定義
人生の最終段階とは、最善の医療を尽くしても治療効果が期待できず、回復の見込みがない状況や、病状が進行性に悪化して食い止められず、予測される死への対応が必要と判断される例えば次のような場合である。
① がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３ヶ月と予測が出来る場合
② 慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
③ 心身機能の高度障害（認知症や老衰など）で死を迎える場合
但し患者によってどのような状態が人生の最終段階であるかは異なってくるので、患者の状態を踏まえて、チームにより適切かつ妥当な検討・判断をするものとする。
３．人生の最終段階における医療・ケアの在り方
（１）医師等の医療従事者からの適切な情報の提供と説明に基づいて、医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成されるチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるものとする。
（２）本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人との話し合いは、本人が自らの意思をその都度示し伝えられるような支援をチームにより行う形で、繰り返し行うものとする。
（３）本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、本人との話し合いは、本人に、特定の家族等の信頼できる者を、自らの意思を推定しあるいは代理する者として前もって定めておいてもらい、できればその者も含めて繰り返し行うものとする。
（４）本人の意思を最大限に尊重はするが、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、チームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断するものとする。
（５）医療・ケアチームは、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うものとする。
（６）医療・ケアチームとの話し合いは、どこまでの治療・ケアをするかを定めることのみが目的になってはならない。理想的には本人が自らの人生を肯定的に統合してこの世を去ることができるように働きかけることが基本になるべきである。そのためには、決定的な最終段階になる以前から、アドバンス・ケア・プランニング（ACP/人生会議）の形での話し合いが繰り返しもたれることが望ましい。
４．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き
（１）患者本人の意思が確認できる場合
① 患者の状態に応じた医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。その上で、患者とチームが十分な話し合いを行い、患者の意思決定に基づき、多職種から構成されたチームにて方針の決定を行う。
② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、また患者本人や家族を取り巻く環境の変化等により、患者の意思は変化しうるものであることから、チームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を繰り返し行う。
③ また、このとき、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いを繰り返し行うものとする。
④ 話し合いのプロセス及び決定された方針は、その都度、診療録に記載し文書化しておく。
（２）意識障害や鎮静などで本人の意思の確認ができない場合
① 家族等が本人の意思を推定できる場合にはその推定意思を、また本人があらかじめ指定していた代理意思決定者の意見を尊重し、患者本人にとって最善である医療・ケアの方針をチームとともに慎重に検討し、決定する。
② 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、決定する。
③ また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
④ 家族等がいない場合、または家族等が判断をチームに委ねる場合には、患者本人にとっての最善と思われる医療・ケアの方針をチームが慎重に検討し決定する。特に、身寄りがない患者の場合には、介護・福祉サービスや行政の関わりを要する場合もある。
⑤ 話し合いのプロセス及び決定された方針は、その都度、診療録に記載し文書化しておく。
（３）認知症や精神疾患等のため自ら意思決定することが困難・不確かな患者の場合
① 認知症等による認知機能の低下や精神疾患による妄想などのため思考過程が信用でき得るものでなく、正常な判断が難しいと考えられる場合であっても、意思決定能力は部分的・段階的・漸次的に低下するものであり、環境や支援によっても変化することを鑑み、対象に合った方法で意思決定のために必要な情報をその都度提供しつつ、保たれている能力を向上できるよう、意思形成支援・意思表明支援を繰り返し行う。
② それでも、妥当な本人の意思が確認・推測できない場合は、上記（２）に準じたプロセスをとるものとする。
③ プロセス及び決定された方針は、その都度、診療録に記載し文書化しておく。
（４）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）（２）（３）の場合における方針の決定に際し、本人とチームないし家族等とチームの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合は、チームの要請により医療・ケアチーム以外の者を加えた複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、方針等について審議する。
附 則
この指針は、令和７年６月１日から施行する。
